医者深耕·赋能乡医 —— 长沙医学院基层医疗实地调研报告
长沙医学院：张慧琴、陈礼晟、李霞临、张开坤，侯墨，陈佳梁，谢卓呈，邓畅，兰雨会，惠婧，刘雅琪、李玉凤
摘要：乡村振兴与积极老龄化双重战略叠加下，乡村老年慢性病常态化管理成为健康乡村建设核心抓手。2026年7月12日至16日，长沙医学院附属第一医院（第一临床学院）医者队前往益阳市衡龙桥镇、沧水铺镇、浏阳市柏加镇、宁乡市老粮仓镇开展为期5天的实地走访调研，结合线上线下同步发放问卷、入户走访、面对面访谈等方式了解乡村老年慢性病健康需求与乡镇基层医疗供给的真实情况。
结合全部问卷数据、访谈记录与实地调研情况来看，我们发现四镇乡村老年群体高血压、糖尿病、骨关节慢性病高发，超过40%的慢性病患者患病达5 年以上，长期慢性病群体庞大；大多数老人用药不规范、生活习惯欠佳，对免费体检惠民政策知晓度偏低，急需血压血糖就近检测、用药指导与上门随访服务。乡镇医疗机构存在慢性病服务人员配置紧张、慢性病药品储备不足、标准化随访流程不完善等问题，供需存在差距。报告依托本次实地调研一手数据与访谈资料，结合乡镇基层医疗发展实际梳理现存核心问题，提出针对性、可落地的优化思路，为当地完善完善乡村老年慢性病管护体系、提升基层医疗服务质效、赋能乡村全面振兴提供青年调研实证参考。
关键词：基层医疗；老年慢性病；乡村振兴；积极老龄化；供需匹配
一、前言
在乡村振兴全面铺开、人口老龄化程度持续加深的发展阶段，农村老年人慢性病预防与常态化管理，是基层医疗卫生工作的核心重点。乡镇卫生院、村级卫生室作为直面农村群众的前沿医疗阵地，承担着老年慢性病筛查、日常健康管护、健康知识科普等关键公共卫生职能。伴随农村老龄人口持续增长，长期患慢性病老年群体不断扩大，基层医疗服务供给能力与老年人慢性病管护实际需求不相匹配的矛盾日益凸显。
为客观掌握湘中、湘东涉农乡镇老年慢性病管理真实情况，找准基层医疗服务现存短板，长沙医学院附属第一医院（第一临床学院）医者队选取产业类型各不相同的衡龙桥镇、沧水铺镇、柏加镇、老粮仓镇开展实地调研。调研全过程以实地采集的真实数据、一线见闻为基础，客观梳理医疗服务供需矛盾，结合乡村基层运行现实提出适配性优化路径，为完善乡村老年慢性病健康治理、健全基层医疗卫生服务体系提供现实依据；同时组织医学生走出校园、扎根乡土，跳出书本理论框架，在基层实践中积累一线服务经验，深化对基层卫生事业的认知。
二、调研概况
（一）调研背景
建设健康乡村是全面推进乡村振兴的重要民生工程。当前人口老龄化进程持续加快，将老年慢性病标准化管理下沉至村镇，已是基层公共卫生工作硬性要求。国家及湖南省先后出台基层医疗提质升级、慢性病协同管理、县域医共体建设等系列配套政策，但相关政策落地乡镇、村级层面时仍存在诸多堵点，基层医疗提质增效成效未能充分释放。
本次调研覆盖的益阳、浏阳、宁乡四镇以苗木培育、粮油种植为主要产业，区域青壮年劳动力大量外出务工，农村空巢、独居老年人占比较高。受长期务农劳作习惯、传统饮食结构影响，当地老年人高血压、糖尿病、骨关节劳损类慢性病发病率偏高，长期带病群体基数较大。多数老年人健康认知不足，服药行为缺乏规范性，对就近健康检测、专业用药指导、上门巡诊服务存在刚性需求。作为医学专业学生，我们深入乡村一线，通过问卷摸排、入户访谈掌握农村老年慢性病管理一手实情，运用专业医学视角剖析基层医疗供需失衡问题，因地制宜提出适配本地发展的优化路径，以专业实践助力健康乡村建设。
（二）调研主题
乡村振兴背景下乡镇老年慢性病健康治理现状及基层医疗服务供需匹配情况研究
（三）调研目的
1.全面摸清益阳市衡龙桥镇、沧水铺镇、浏阳市柏加镇、宁乡市老粮仓镇老年人慢性病患病、日常用药、健康认知的真实情况；
2.掌握四镇基层医疗机构慢性病服务人员、药品配备、随访管理、便民服务落地现状；
3.梳理老年群众慢性病管护需求与基层医疗供给之间的突出矛盾；
4.结合基层实际提出可落地的优化思路，助力提升乡村老年慢性病管理水平，完善基层医疗服务。
（四）调研时间
2026年7月12日—7月16日，共计5天
（五）调研地点
益阳市衡龙桥镇、益阳市沧水铺镇、长沙市浏阳市柏加镇、长沙市宁乡市老粮仓镇
（六）调研对象
四镇辖区内 60 周岁及以上常住老年居民；各镇卫生院医务工作人员、村级卫生室基层医务人员
（七）调研方法
本次调研以线下实地走访为主，多渠道收集信息，确保数据真实、结论客观：
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问卷调查法，自制《乡村老年人老年病健康现状与基层医疗服务需求调查度问卷》，涵盖基本信息、老年人慢性疾病患病情况、慢性病服药依从性情况、健康生活行为习惯、基层医疗卫生服务利用现状、乡村健康服务需求六大模块，同步发放纸质、电子两类问卷，针对高龄、读写困难老人提供现场协助填写服务，确保问卷信息完整真实；
2.深度访谈法：面对面访谈老年村民与基层医护人员，记录群众就医诉求、基层服务开展难点与现存问题；
3.实地踏勘法：实地走访各村组、乡镇卫生院，现场查看卫生院诊疗室设备、药品储备、服务开展等情况；
4.入户走访法：专门前往独居、行动不便老年人家中，了解居家看病、买药、复查的实际困难；
（八）调研成果
1.本次调研累计发放调查问卷1781 份，回收有效问卷 1703 份，问卷有效回收率 95.62%。问卷样本按照各镇常住人口规模合理分配，其中浏阳市柏加镇 726 份、宁乡市老粮仓镇 518 份、益阳市衡龙桥镇 265 份、益阳市沧水铺镇 194 份。
2完成一对一深度访谈32场，同步整理完整访谈的文字记录。
3.形成了卫生院、村卫生室实地踏勘台账，清晰梳理人员、设备、药品配置存在的短板弱项。
4.形成完整调研报告，提炼基层医疗供需匹配失衡核心结论，并配套针对性优化实施对策。
5.在四个调研乡镇同步开展义诊、慢性病健康科普宣讲多场。
三、调研内容
（一）调查基本情况
本次医者队统一划分四支走访小组，同步进驻四个乡镇，同步推进问卷发放、入户走访、座谈交流、公益义诊等全部调研工作，各组执行统一调研标准，全面覆盖四镇主要村落、乡镇卫生院及集镇区域。
从问卷样本分布来看，样本数量依据各乡镇常住人口规模分配，柏加镇样本占比最高，达42.63%；老粮仓镇占比30.42%；衡龙桥镇占比15.56%；沧水铺镇占比 11.39%，样本具备区域代表性。调研发现，多数老年人存在服药缺乏规律、日常偏好高盐高脂饮食、缺乏基础身体锻炼等问题，自主健康管理意识薄弱；同时大部分老年人对 65 岁以上免费体检等惠民政策知晓度较低，主动参与慢性病筛查的意愿不强，就近测量血压血糖、个性化用药指导、常态化上门随访等便民医疗服务需求突出。
入户走访过程中我们发现，四个乡镇独居、仅夫妻二人同住老人占比偏高，多数老人文化程度有限，身边缺少陪同就医的晚辈，对老年免费体检、慢性病规范用药相关政策了解不足，是后续基层健康服务需要重点关注帮扶的群体。
（二）关于访谈
1.基层医护访谈情况
综合各镇基层医护人员访谈内容，村级卫生室主要承接轻症诊疗、基础老年体检、康养健康指导、常见病调理，以及高龄失能老人上门巡诊等基础公共卫生服务。调研区域青壮年人口外流显著，留守老年人是基层医疗核心服务对象；群众长期从事苗木、粮油种植等重体力劳作，慢性病与腰腿劳损问题叠加，老年健康服务需求集中且紧迫。
受访医护人员普遍反映村级医疗存在多重现实短板：村级医护人员配置紧张，单人需兼顾门诊接诊、慢性病随访、老年人体检、健康科普、入户巡诊等多项工作；农村村组居住分散，上门服务往返耗时较长，高龄、独居老人常态化入户健康监测难以足额落实；日常工作事务繁杂，入户采集的健康、用药信息难以及时归档，慢性病管理台账更新滞后、资料不完善，老年人慢性病动态化、标准化管护难以落地。
基层医护人员均表示，本次医者队入户摸排走访、协助整理登记老年健康档案，有效分担了基层信息统计、入户排查、资料归档等工作，减轻基层医务人员工作负担，助力村级慢性病管理工作高效推进。
2.基层村干部的访谈情况
综合各村村干部访谈情况，调研区域产业以农业种植为主，青壮年外出务工现象普遍，村内留守独居老人数量居多。老年人常年务农导致高血压、糖尿病、骨关节劳损等慢性病高发，出行不便，居家上门健康管护需求旺盛；同时老年群体健康素养整体偏低，服药不规范、疏于定期体检，自主管控慢性病的能力薄弱。
当前乡村慢性病管护存在两大突出短板：一是医疗机构与村委会协同联动机制不完善，村委仅能完成简单通知传达，无法协同开展入户健康摸排、慢性病动态跟进工作；二是村级康养配套设施不足，村卫生室仅可开展基础诊疗、开具药品，缺少康复养护相关设备与专业服务，难以满足慢性病老人长期、系统化健康管理需求。
受访村干部一致建议，补齐村级医护人力、慢性病常备药品储备短板，搭建村委会与基层医疗机构常态化协同管护机制，持续完善乡村老年慢性病全链条服务体系。
3.基层老年慢性病患者的访谈情况
受访慢性病患者普遍反映基层医疗服务存在多重短板：村卫生室仅能简单开药，不具备慢性病并发症筛查能力；乡镇卫生院缺少康复理疗配套，腰腿骨关节病无专业康复场所；高龄失能老人缺少陪同人员，无法定期到镇卫生院复查；村医仅在年度集中体检时接触群众，日常缺少针对性饮食、用药指导；长效慢性病药物时常出现供应缺口，前往县城购药会增加时间与交通成本。
（三）问卷数据汇总分析
1.受访老年群体基础特征
本次有效问卷共 1703 份，样本按乡镇常住人口规模分配，柏加镇样本占比最高（42.63%），沧水铺镇样本占比最低（11.39%），数据具备区域代表性。文化层面，受访老人整体文化水平偏低，未上过学占 19.14%，小学学历占 42.51%，整体健康知识理解、政策接受、数字化操作能力薄弱；居住结构呈现明显空巢化特征，24.49% 老人单独居住，40.05% 仅与老伴共同生活，仅 35.47% 能够和子女同住，高龄独居群体缺少日常照护；医保保障层面，80.80% 老人参保城乡居民医保，是乡镇基层医疗机构核心服务人群，长期慢性病就医高度依赖基层医疗资源。
2.慢性病患病整体数据
慢性病患病覆盖面广、长期患病群体规模庞大。数据显示，56.78% 受访老人确诊高血压，24.84% 患有糖尿病，30.06% 存在骨关节、腰腿疼痛类慢性病。全部样本中慢性病患者共计 1563 人，其中 43.19% 慢性病患者患病时长超过 5 年，长期持续性慢性病人群占比突出，长期规范化监测、用药、干预需求十分迫切。
3服药行为与不良生活习惯
老年群体慢性病自我管理能力不足，服药依从性较差。仅 28.54% 老人能够长期按时按量服药，不擅自更换土方、保健品；29.60% 老人身体稍有好转便自行停药；34.82% 容易轻信民间偏方，擅自调整用药方案，大幅提升慢性病加重、并发症发作风险。生活饮食习惯进一步加剧慢性病发展：43.98% 老人日常频繁食用腌菜、腊肉等高盐食物，与高血压高发直接相关；30.77% 保留抽烟、饮酒习惯，长期刺激血管、代谢功能，不利于血压、血糖稳定控制。
4.医疗政策知晓度与就医阻碍
老年群体公共卫生福利政策知晓率偏低，健康宣教覆盖不足。仅 30.30% 老人完整了解 65 岁以上老年人免费体检政策，24.90% 完全不知道该项惠民福利，大量老人未能享受免费基础慢性病筛查服务。问卷统计老人不愿前往卫生院定期复查的核心原因依次为：外出无人陪同、不信任基层检查设备与诊疗水平、自身认为只是小毛病无需检查，独居、失能；老人就医出行难题最为突出。
5.老年群体核心健康服务需求
四镇老年人健康需求集中于基础慢性病管理类服务，需求排序清晰：下乡免费血压血糖监测、慢性病专业用药指导、日常饮食养生科普等排名前三；同时上门随访、老年人心理关怀也存在大量需求，反映乡村老年人不仅需要疾病诊疗，还需要常态化居家健康服务与精神健康疏导。
6.四镇基层医疗机构供给概况
四所乡镇卫生院均达到湖南省基层机构标准化基础标准，但慢性病专科建设薄弱：每院仅配备 3—5 名全科医师，无专职慢性病管理医师；村医平均年龄 40 岁，持有执业助理医师占比不足 45%；基础血糖仪、心电图机基本配齐，但康复理疗、并发症筛查设备缺口较大；基层基本药物目覆盖录范围有限，部分长效降压、降糖处方药采购困难；家庭医生签约覆盖率超过75%，但服务履约仅停留在年度体检，常态化上门随访、个性化慢性病干预等服务落实不到位，难以匹配老年人上门监测、一对一用药指导的实际需求。
（四）主要结论
1.需求端：四镇农村老年慢性病高发、长期带病群体体量庞大，超四成慢性病患者病程超五年，需长期规范化管护。区域人口空心化问题显著，超六成老人为独居或夫妻同住，缺乏家庭照护与就医陪同支撑。受访老人普遍存在服药不规范、偏信偏方、高盐饮食、烟酒成瘾等高危生活习惯，慢性病自我管控能力薄弱。同时老年群体政策知晓度偏低，多数老人不了解免费体检等惠民政策，错失早期筛查干预机会。当前老年人健康需求已从基础开药，转向常态化下乡检测、专业用药指导、定期上门随访等居家轻量化服务，康复护理、心理关怀等多层次延伸需求持续攀升，基层健康服务刚需缺口突出。
2.供给端：四镇基层医疗体系存在结构性短板，难以适配老年慢性病治理需求。人才层面，专业队伍断层严重，乡镇无专职慢性病医师，全科人才引留困难、村医队伍老龄化，专业服务能力不足。服务层面存在明显“重治轻防”问题，以基础开药为主，慢性病预防宣教、用药指导、康复干预等核心服务缺位，医防融合落实不到位。硬件保障上，基层慢性病筛查、康复理疗设备短缺，长效慢性病常备药品供给不足，直接增加老人就医负担。同时县域医共体协同不畅、健康档案信息割裂，优质医疗资源下沉虚化；健康宣传渠道单一，数字化服务缺乏适老化改造，无法适配农村老年群体使用需求。
3.供需关系：当前基层医疗服务的内容、频次、模式及宣传方式，均与农村老年慢性病群体的真实健康需求严重错配。家庭医生签约、免费体检、分级诊疗、县域医共体等惠民政策落地不实、效能打折，各服务环节相互割裂，未能构建“筛查-监测-用药-随访-康复”全周期、闭环式老年慢性病管理体系。供需失衡的结构性矛盾，是制约本地农村老年慢性病规范化治理、阻碍健康乡村建设提质增效的核心痛点。
四、建议措施
本次调研依托1703份有效问卷数据与实地访谈结果，紧扣湖南省基层医疗卫生改革相关政策，从提升供给能力、适配群众需求、完善长效保障三大维度，提出六项针对性优化举措，破解乡村老年慢性病治理供需错配难题。
（一）健全人才引育留用机制，夯实基层慢性病服务队伍
持续优化基层医疗人才队伍建设，多渠道补齐乡村全科诊疗、慢性病管理专业人才缺口，缓解村级医护人员单人超负荷工作现状。常态化开展慢性病规范诊疗、康复护理、健康宣教、签约随访等专项业务培训，依托县级医疗资源下沉坐诊、结对带教，持续提升基层医护实操能力与专业水平。健全完善基层医护绩效考核与激励机制，将入户随访、下乡义诊、健康宣讲等慢性病服务内容纳入量化考核，充分调动基层医务人员服务积极性，稳固乡村慢性病管理人才根基。
（二）扩容药品设备资源供给，打通基层健康服务最后一公里
健全镇村两级慢性病药品与设备保障体系，适度扩容基层常备药品目录，重点补齐长效降压、降糖、骨关节慢性病等老年高频用药，优化药品申领、储备与补货流程，有效解决农村老年人购药路途远、买药不便、常用药断供等问题。统筹整合县域医疗设备资源，完善乡镇卫生院慢性病筛查、康复理疗设备配置，为各村卫生室配齐便携式血压、血糖监测设备，常态化组织医护人员下乡开展公益健康检测，切实满足老年人就近体检、居家慢性病管护的现实需求。
（三）深化医防融合模式，构建慢性病全周期闭环管理体系
深入推进医防融合建设，构建标准化、全周期的慢性病闭环管理模式。建立“定期体检、月度监测、重点随访”分级服务机制，对患病年限长、病情不稳定的慢性病患者建立专项管理台账，实行动态化、精细化跟踪管护。在日常诊疗与入户随访中同步开展个体化用药指导与健康科普，针对性纠正老年人擅自停药、轻信偏方、高盐饮食、烟酒过量等不规范行为与不良生活习惯。打通各级医疗数据壁垒，统一规范老年慢性病电子健康档案，实现筛查、诊疗、随访、康复数据互联互通。积极推广中医药适宜技术，丰富慢性病非药物干预手段，完善多元化管护体系。
（四）拓宽多元宣传渠道，提升惠民政策知晓覆盖率
搭建全方位、常态化的基层健康宣传体系，改变单一院内宣传模式，依托村级广播、村组会议、老年活动阵地、入户走访等多元线下渠道，常态化普及老年人免费体检、慢性病门诊报销等公共卫生惠民政策。重点聚焦高龄、独居、失能、低学历等信息接收能力较弱的老年群体，联动村医、三下乡志愿者开展一对一精准宣讲答疑，有效破除老年群体信息壁垒，全面提升惠民政策知晓率与落地覆盖面。
（五）深化医共体协同建设，畅通分级诊疗服务链条
持续强化县域医疗协同联动机制，建立县级专家下沉坐诊、远程常态化会诊的服务模式，为乡镇疑难慢性病病例开通绿色转诊通道，简化转诊审批与报销流程，提升疑难病症处置效率。明晰县、乡、村三级慢性病管理权责，构建分级诊疗、分层管护、各司其职的服务体系，积极引导慢性病患者就近在基层首诊。针对高龄、失能、无人陪同、出行困难的老年群体，推行镇村联动帮扶、集中接送体检等便民举措，有效破解农村老年人就医出行不便、复查困难等现实难题。
（六）推进数字适老化改造，强化财政医保兜底保障
稳步推进基层智慧医疗适老化升级，优化线上医疗服务操作界面，增设语音播报、一键呼叫医护等适老功能，坚持线下服务为主、线上服务为辅的适配模式。在镇村医疗机构设立志愿帮扶岗位，协助老年人完成线上预约、问诊等智能化操作，降低数字就医门槛。加大基层医疗专项经费投入，重点保障医疗设备更新、医护人才培训、下乡公益义诊等工作有序开展。持续优化城乡居民医保慢性病门诊报销政策，提高基层就医报销便利度，保留线下简易报销渠道，针对性帮扶独居、失能、低收入慢性病老人，切实减轻老年群体长期用药、就医的经济压力。
五、调研结论
本次调研以衡龙桥镇、沧水铺镇、柏加镇、老粮仓镇四镇为样本，依托1703份有效老年慢性病问卷及32份一线访谈、实地走访资料，实证厘清乡村振兴背景下湘中湘东农业乡镇老年慢性病治理的核心矛盾。区域内农村空巢化、老龄化问题突出，超半数老人患有高血压等基础慢性病，近四成慢性病患者病程超五年，长期规范化管护需求迫切。老年群体普遍存在服药不规范、不健康生活习惯等自我管理短板，且惠民政策知晓率偏低，就医无人陪同、不信任基层诊疗资源等问题，大幅降低常态化复查管护意愿，对就近监测、上门随访、个性化用药指导的刚需持续凸显。
从供给层面来看，四镇基层医疗体系存在结构性短板：专业人才紧缺、村医队伍老龄化，慢性病专项服务能力不足；药品设备配置不完善，康复、并发症筛查资源缺位；医防融合流于表面，重治疗、轻预防、弱康复；县域医共体协同不畅、健康档案信息割裂，政策宣传方式单一，数字医疗服务适配性不足，多重问题导致基层医疗服务与老年慢性病多层次需求严重错配。
乡村老年慢性病治理提质并非单点整改即可实现，需立足供需双向适配视角，统筹人才、资源、机制、宣传、保障多维发力，构建“县级统筹、乡镇枢纽、村级兜底”的全周期慢性病管理体系。本次提出的六大针对性举措，精准聚焦基层医疗短板弱项，有效补齐乡村慢性病服务漏洞、优化基层医疗服务质效、缩小城乡老年健康服务差距，助力实现“慢性病管理下沉、健康服务落地基层”的建设目标。本次调研形成的实践路径，能够为同类农业乡镇完善老年慢性病管护体系、推进基层医疗标准化建设、统筹乡村振兴与老龄健康事业高质量发展提供可复制、可推广的基层实践参考。
参考文献
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